2014年起全州统一各级新型农村合作定点医疗机构补偿政策。

一、适用范围

凡符合条件并参加我县新农合的农村居民或因土地被征拨后的农转非居民、城镇化建设迁入城镇的居民及长期在我县居住的外地农村居民。

二、就医规定

（一）参合人员就诊时，必须凭本家庭有效《台江县新型农村合作医疗卡》（简称合医卡）和本人有效身份证件到定点医院就诊才能享受新农合政策补偿。

（二）凡参合人员在我县定点的医院就诊实行一卡通，到州级以上定点医院住院需按照有关规定办理转诊转院手续；门诊补偿仅限我县辖区范围县、乡（镇）定点医院和村卫生室就诊。

（三）参合人员在全州范围内可选择就近的县级（含县级）以下非营利性医院住院治疗，享受本县范围内同级定点医院的住院补偿比例进行补偿。

（四）本县范围内县级定点民营医院参照县级非营利性定点医院（二级医院）补偿政策标准执行。

（五）州内未经州或县审批为定点的医疗机构不纳入新农合补偿。

三、补偿模式及基金分配

（一）补偿模式:实行 “门诊统筹+ 住院统筹+ 大病统筹”的补偿模式。

（二）基金分配:基金分为风险基金和统筹基金。

（三）医药费用门诊补偿

参合人员在门诊就诊时需先用完本家庭帐户基金后才能进入门诊统筹补偿；补偿比例：县级定点医院补偿比例为50%，乡（镇）卫生院补偿比例为60%，村卫生室补偿比例为70%；封顶线：每人每年封顶线为600元。

（四）医药费用住院补偿

1.住院补偿设置

(1)州内乡镇卫生院起付线为50元，补偿比例85%。

(2)州内县级非营利定点医院和与本县签订直补协议的州内县级定点民营医院，起付线为200元，补偿比例80%。

(3)州内州级定点医院和未与我县签订直补协议的州内其他县级定点民营医院，起付线为400元，补偿比例65%。

(4)州外医院和未按规定办理转诊转院手续，自行到县级(不含县级)以上医院就医的，起付线为800元，补偿比例55%。

独生子女、双女结育、农村五保户、优抚对象、重度残疾人等特殊参合人员凭本人有效证件经逐级转诊住院的，在同级定点医院住院补偿比例基础上上浮5个百分点。

2.封顶线设置：每人每年最高封顶线为15万元(“无人承担的外伤性疾病” 患者住院年内累计补偿最高封顶1万元)。

（五）住院分娩补偿：孕产妇在州内定点医院凭计划生育有效证明材料住院分娩实行限价包干费用补助：

1、平产（助产）

（1）乡（镇）级医院限价包干1200元，其中农村妇女住院分娩项目补助400元，新农合基金补偿800元，产妇自付0元。

（2）县级医院限价包干1500元，其中农村妇女住院分娩项目补助400元，新农合基金补偿900元，产妇自付200元。

2、剖宫产

（1）乡（镇）级医院限价包干2300元，其中农村妇女住院分娩项目补助600元，新农合基金补偿1700元，产妇自付0元。

（2）县级医院限价包干2800元，其中农村妇女住院分娩项目补助600元，新农合基金补偿1800元，产妇自付400元。

凡在州级定点医院及州外医院住院分娩的按照“平产”新农合基金补偿900元，“剖宫产”新农合基金补偿1800元进行补偿。

四、重大疾病保障

1、将农村儿童先心病、急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等24个病种政策范围内统筹费用纳入新农合重大疾病救治保障的范畴，不设起付线，补偿比例为80%且不受最高统筹基金补偿封顶线限制，省规定开展重大疾病限价的病种按照限价标准执行。

2、农村儿童先天性心脏病等24种重大疾病不在省临床路径规定范围内的住院医疗费用、因合并其它并发症的住院医疗费用、由省级重大疾病定点医疗机构转院往省外非营利性医疗机构住院的按照本州重大疾病统筹政策执行。

3、凡重大疾病患者在未与统筹县市签订直补服务协议的省外医疗机构、非省重大疾病定点医疗机构和州内各级各类定点医疗机构住院治疗的起付线800元、补偿比例55%、封顶15万元/年。

五、特殊病种大额门诊补偿

1、将高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、心脏病并发心功能不全、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中、重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神病、活动性结核病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗等特殊门诊治疗按同级医院住院补偿比予以补偿。

2、将终末期肾病门诊透析治疗、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌门诊放化疗、耐多药性肺结核门诊治疗、重型精神病、慢性粒细胞白血病、血友病、甲亢、I 糖尿病、心肌梗塞门诊治疗按重大疾病补偿比例予以补偿。