各乡镇（街道）人民政府（办事处），县直各医疗机构,各（街道）卫生院（服务中心）:

为进一步规范我县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病工作，充分发挥医疗保险基金的保障作用，根据《关于对<黔东南州新型农村合作医疗统筹补偿方案>规定的慢性病有关政行调整补充的通知》（州卫计函〔2018〕100号）规定，现就门诊慢性病管理有关工作通知如下，请遵照执行。

一、病种及待遇

（一）门诊慢性病病种范围。

37种慢性病病种:风湿（类风湿）性关节炎、关节病(髋、膝)、精神病、脑血管病及其后遗症（有严重功能障碍）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合征、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压（ⅡⅢ）、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、乳腺癌、宫颈癌、肺癌（新农合按病种重大疾病规定治疗周内期除外）、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、白血病(慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外)、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗等。

(二)城乡居民基本医疗保险慢性病待遇。

门诊不设起付线，补偿比例按照同级医院住院补偿比例予以补偿，封顶线合并计算到住院封顶线。

二、办理流程

按下列程序进行门诊慢性病鉴定工作:

（一）申请。基本医疗保险参保人员向县医保局或县乡医疗机构、乡镇（街道）合医办提出门诊慢性病鉴定申请，申请时提供以下材料:

1,提供近一年内二级以上医疗机构疾病证明书（高血压Ⅱ、Ⅲ）级、糖尿病由乡镇（街道）卫生院有资质的医生开具即可。

2．合医卡复印件和身份证复印件；

3.一寸免冠证件照片。

（二）鉴定。申请人申报材料要齐全，经办机构要认真审核符合条件的，自受理之日起享受待遇。

（三）录入。门诊慢性病待遇享受人员信息及时录入医疗保险信息系统慢性病数据库。

（四）存档。参保人员提交的申请材料及时入袋存档。放在经办机构档案室内进行建档管理。

三、就医管理

（一）门诊慢性病实行定点管理。县医保局按照方便就医、合理布局、公开公正原则，择优确定门诊慢性病定点医疗机构

（二）享受门诊慢性病待遇人员应在定点医疗机构凭合医t和《慢性病特种病证》就诊。

（三）享受门诊慢性病待遇人员在县城内定点医疗机构发生符合医疗保险政策规定的门诊慢性病医疗报销费用，定点医疗构先垫付后按月与县医保局结算，参保人员只需支付个人部即可。

（四）定点医疗机构应合理检查、合理用药、合理治疗,经治医生为参保患者开具的药品处方量不得超过1个月的常用剂量，特殊情况（如探亲等）需要超量用药，须经定点医疗机构医保科审核同意并做好备案。

（五）确因病情需要须到异地医疗机构就医的，治疗结束后，到县医保局办理审核报销。

（六）长期驻外和异地安置人员在居住地选定的定点医疗机构就医购药，先由个人垫付医疗费用，再由本人或代理人到县医保局按照有关规定办理审核报销。

（七）定点医疗机构经治医师要根据《慢性病特种病证》认定的病种，合理检查、合理用药、合理治疗。所用药品必须是基本医疗保险药品目录内的药品。确因病情需要或参保人员要求使用非医保药品，应告知参保人员。

（八）定点医疗机构应按要求为门诊慢性病患者建立就诊档案。县医保局将通过网上实时监控、实地调查档案等方式，对门诊慢性病医疗费用及用药、检查、治疗项目进行审核。

四、监督检查

（一）参保人员有以下行为的，直接取消其门诊慢性病资格，记入医保个人失信档案，并实施重点监管；造成医疗保险基金损失的，县医保局应依法予以追回；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1.提供虚假病情材料获得门诊慢性病待遇享受资格;

2.出借门诊慢性病就诊证、转卖由门诊慢性病待遇支付的药品等行为；

3.其他造成医疗保险基金损失，本人或相关人员获得不当得利的。

（二）定点医疗机构有下列情形之一的，参照《台江县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》执行；情节严重，取消门诊慢性病定点资格；造成医疗保险基金损失的，县医保局应依法予以追回；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1.出具虚假检验报告或疾病诊断证明的；

2.将门诊慢性病人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的；

3.将门诊慢性病病种用药串换成其他药品或物品的；

4.将门诊慢性病统筹基金变现或为变现提供便利的；

5.其他违反医疗、药品、价格、财务(票据)和医疗保险有关政策法规情形的。

本通知自2019年11月1日起实行，以前相关规定与本通不一致的，以本通知为准，具体由县医保局负责解释。

台江县医疗保障局

2019年11月6日